Функциональная диагностика в кардиологии

1. Стандартная электрокардиография(ЭКГ) и ее разновидности

В отделении функциональной диагностики используются 12-ти канальные современные автоматизированные электрокардиографы производства Японии, США и Германии.

Подготовка к исследованию: не требуется.
Желательно:

  • Выспаться;
  • Отказаться от утренних упражнений;
  • Принять душ, но не наносить на тело лосьоны, кремы;
  • Легкий завтрак, без кофе, чая, энергетических напитков — не позднее 1,5-2 часов до исследования;
  • Курение, физическая нагрузка — не позднее 1,5-2 часов до исследования;
  • Принимать все назначенные лечащим врачом лекарственные препараты.

2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру — холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ)

Прогресс в современной медицине и, особенно в кардиологии, невозможен без постоянного внедрения в практику передовых медицинских технологий. За 40 лет своего существования метод ХМЭКГ прочно вошел в клиническую практику и позволил:

  • выявить истинную распространенность нарушений ритма и проводимости;
  • обнаружить и уточнить встречаемость безболевой ишемии миокарда;
  • правильно диагностировать особые формы стенокардии;
  • подбирать антиангинальную и антиаритмическую терапию в условиях обычной жизнедеятельности пациентов, контролировать ее эффективность и безопасность;
  • определять показания к хирургическому лечению и оценивать его результаты.

Противопоказаний к применению метода ХМЭКГ – нет.
Исследование производится современным миниатюрным прибором «ДМС Новые технологии».

Случаи при которых оценка затруднена:

  • невозможна оценка ишемических изменений при полной блокаде ЛНПГ, выраженном синдроме WPW и у больных со стимуляцией желудочков;
  • невозможна оценка ишемии миокарда в отведениях, где регистрируются ЭКГ- признаки выраженных рубцовых изменений миокарда (признаки «аневризмы»);
  • специфичность определения ишемии миокарда снижается у больных с неполными блокадами и выраженной гипертрофией миокарда, при приеме сердечных гликозидов.
ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА при холтеровском мониторировании ЭКГ
Прибор записывает Вашу электрокардиограмму в течение суток. Запись производится в автоматическом режиме.

Прибор является сложным микропроцессорным устройством и боится попадания на него воды, действия сильного магнитного и электрического полей, рентгеновского излучения, низкой температуры (менее 5°С).

Для того, чтобы результаты исследования смогли дать полную информацию лечащему врачу необходимо ВАШЕ АКТИВНОЕ СОДЕЙСТВИЕ.

Вы должны соблюдать следующие рекомендации:
В течение суток вести обычный образ жизни. Прием лекарств и физическую активность согласовать с лечащим врачом.

В течение всех суток заполняйте, пожалуйста, ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА:

  • Опишите в столбце АКТИВНОСТЬ, что Вы делали: пробуждение, отдых, ходьба, транспорт, просмотр телевизора, чтение, принятие пищи, принятие лекарства, прогулка, бег, подъем по лестнице, сон, ночные пробуждения и др. с указанием времени в первом столбце.
  • Обязательно отмечайте периоды отдыха в горизонтальном положении днем, и уточняйте те моменты, когда Вы задремали.
  • Если у Вас появились боли в сердце, головная боль и т.д., то опишите это в столбце СИМПТОМЫ.
  • Если Вы приняли лекарство, то тоже опишите это в столбце ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ.

НАПОМИНАЕМ ВАМ, ЧТО БЕЗ ТЩАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЕННОГО ДНЕВНИКА, С УКАЗАНИЕМ ВСЕХ МОМЕНТОВ АКТИВНОСТИ, ВРЕМЕНИ ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ И ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК ПОЛНОЦЕННАЯ РАСШИФРОВКА ДАННЫХ МОНИТОРИРОВАНИЯ НЕВОЗМОЖНА.

3. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Это метод оценки суточного ритма АД в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.
СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Показания к проведению к СМАД на амбулаторном этапе:

  • установление диагноза АГ по принятым критериям;
  • значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
  • подозрение на «гипертензию белого халата»;
  • появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
  • АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
  • перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки ее эффективности.
  • ожидаемая ночная АГ;
  • необходимость установки степени ночного снижения АД;
  • пациенты старшей возрастной группы;
  • СД 1-го типа;
  • дисфункция вегетативной нервной системы;

Показания к проведению СМАД у беременных:

  • артериальная гипертония у беременных;
  • гипертония “белого халата”;
  • заболевания почек (хроническая болезнь почек, гломерулонефрит);
  • прегестационный СД;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • тиреотоксикоз;
  • тромбофилия, АФС;
  • системная красная волчанка;
  • ожирение;
  • преэклампсия.

Абсолютные противопоказания к проведению СМАД:

  • Кожные заболевания с локализацией на плече;
  • Тромбоцитопения;
  • Тромбоцитопатия и другие нарушения системы гемостаза в период обстрения;
  • Травмы верхних конечностей, исключающие их комперессию;
  • Облитерирующие заболевания артерий верхних конечностей или выраженное повышение ригидности артерий, препятствующее точному измерению АД с использование осциллометрического и аускультативного способов;
  • Отказ пациента от мониторирования;

Относительные противопоказания к проведению СМАД:

  • Жалобы пациента на плохую переносимость исследования, выраженная психо-эмоциональная лабильность;
  • Выраженные нарушения ритма и проводимости сердца;
  • Постоянная форма фибрилляции предсердий;
  • Уровень САД более 200 мм рт ст;

Возможные побочные эффекты СМАД:

  • отек предплечья и кисти;
  • петехиальные кровоизлияния;
  • контактный дерматит.
ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА при суточном мониторировании артериального давления
Прибор измеряет Ваше артериальное давление, надувая надетую на плечо манжету и затем, постепенно спуская из нее воздух, так же как Вам измеряет давление доктор. Измерения происходят автоматически через определенный интервал времени. Днем это 15 или 30 мин, ночью — 30 или 60 мин.

Прибор является сложным микропроцессорным устройством и боится попадания на него воды, действия сильного магнитного и электрического полей, рентгеновского излучения, низкой температуры (менее 5 С).

Для того, чтобы результаты исследования смогли дать полную информацию лечащему врачу необходимо ВАШЕ АКТИВНОЕ СОДЕЙСТВИЕ.

Вы должны соблюдать следующие рекомендации:

  • Следите за положением манжеты. Нижний край манжеты должен быть выше локтевого сгиба на 1-2 пальца. Если манжета соскользнула вниз на локоть, расстегнулась, или перекрутилась и надувается “пузырем” с одной стороны, поправьте ее. Если Вы не сделаете этого, прибор будет производить не точные измерения или вообще не будет их выполнять.
  • Прибор измеряет надежнее и точнее, если во время измерения АД Вы не двигаетесь. Поэтому, услышав звуковой сигнал, предупреждающий о начале очередного измерения или почувствовав, что манжета на Вашей руке начала надуваться, остановитесь, если Вы идете, и пока прибор накачивает и особенно когда стравливает воздух, держите руку с манжетой, включая кисть и пальцы, полностью расслабленной и неподвижной до самого конца измерения. В противном случае, данное измерение может оказаться неудачным и прибор через 2-3 минуты может его повторить. Измерение заканчивается, когда воздух из манжеты полностью выйдет.
  • Следите за тем, чтобы трубка, соединяющая монитор с манжетой, не пережималась. Если Вы заметите, что компрессор монитора работает, а манжета не надувается, проверьте, не отсоединилась ли трубка от монитора или манжеты.
  • Рекомендуется прекратить измерение нажатием кнопки “СТОП”, если измерение доставляет Вам чрезмерный дискомфорт или Вы не можете обеспечить неподвижность руки. Тогда следующее измерение будет выполняться через заданный врачом интервал времени. Для проведения дополнительного измерения (например, при симптомах подъема давления) нажмите кнопку “СТАРТ” на передней панели прибора.
  • Если воздух из манжеты не стравливается полностью или Вы заметили признаки неисправности монитора, то Вы можете снять манжету, обязательно отсоединить ее от прибора и принести монитор в кабинет врача.
    Если на мониторе нет индикации времени, это означает, что элементы питания разрядились, и дальнейшая работа монитора невозможна. В этом случае выключите монитор и принесите его в кабинет врача.

  • Если Вам необходимо на время снять манжету, обязательно ОТСОЕДИНЯЙТЕ ее от монитора. В противном случае, если придет время очередного измерения, а манжета не будет находиться на руке, она может порваться.

В течение всех суток заполняйте, пожалуйста, ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА:

  • Опишите в столбце АКТИВНОСТЬ, что Вы делали: пробуждение, отдых, ходьба, транспорт, просмотр телевизора, чтение, принятие пищи, принятие лекарства, прогулка, бег, подъем по лестнице, сон, ночные пробуждения и др. с указанием времени в первом столбце.
  • Обязательно отмечайте периоды отдыха в горизонтальном положении днем, и уточняйте те моменты, когда Вы задремали.
  • Если у Вас появились боли в сердце, головная боль и т.д., то опишите это в столбце СИМПТОМЫ.
  • Если Вы приняли лекарство, то тоже опишите это в столбце ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ.
  • Если Вы заметили, что манжета во время измерения перекрутилась, сползла и т.п. отметьте это в дневнике и перед следующим измерением поправьте манжету.

НАПОМИНАЕМ ВАМ, ЧТО БЕЗ ТЩАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЕННОГО ДНЕВНИКА, С УКАЗАНИЕМ ВСЕХ МОМЕНТОВ АКТИВНОСТИ, ВРЕМЕНИ ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ И ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК ПОЛНОЦЕННАЯ РАСШИФРОВКА ДАННЫХ МОНИТОРИРОВАНИЯ НЕВОЗМОЖНА.

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА при проведении ортопробы во время суточного мониторирования артериального давления
Если лечащий врач назначает Вам проведение ортостатической (постуральной) пробы в ходе мониторирования, то следуйте следующим инструкциям.

Проба проводится либо в течение первых двух часов после начала мониторирования, либо в вечернее время (8-10 час вечера) и занимает около 30 мин.

  1. В вертикальном положении три раза нажмите кнопку “СТАРТ” с интервалом в 3 минуты между каждым нажатием. Следуйте при этом общим правилам поведения при измерении АД, приведенным в данной инструкции. Не стоит неподвижно стоять в ходе всего этого эпизода исследования, но обязательно останавливайтесь в моменты измерения.
  2. Перейдите в горизонтальное положение. Через 1 мин нажмите первый раз кнопку “СТАРТ”. С интервалом в 3 минуты 3 раза нажмите кнопку “СТАРТ”. Если при проведении пробы у Вас возникли неприятные ощущения, отразите их в ДНЕВНИКЕ ПАЦИЕНТА.

4. Бифункциональное суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограмм (ХМЭКГ+СМАД)

Отделение функциональной диагностики располагает также современными регистраторами для бифункционального мониторирования ЭКГ и АД: единовременного мониторирования артериального давления и записи 3-х каналов ЭКГ в течение суток.

5. Стресс-тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) или с использованием чрезпищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭС)

Показания к проведению нагрузочных проб и стресс-тестов на амбулаторном этапе:

  1. Выявление и дифференциальная диагностика ИБС
    • Наличие болей в грудной клетке, в том числе вазоспастическая боль.
    • Неспецифические изменения на ЭКГ покоя (включая пациентов с полной блокадой правой ножки пучка Гиса и исходной депрессией ST менее 1 мм)
    • Наличие факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет) – скрининг заболеваний сердечно-сосудистой системы не чаще, чем 1 раз в год.
  2. Определение толерантности к физической нагрузке, оценка прогноза и риска возникновения осложнений у больных с доказанной ИБС.
  3. У больных ИБС после операций реваскуляризации миокарда (БАП, АКШ-МКШ) для оценки эффективности проведенного вмешательства.
  4. Выявления лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку.
  5. Диагностика нарушений ритма, связанных с физической нагрузкой.
  6. Оценка функциональной работоспособности у больных с пороками сердца.
  7. Профессиональный отбор.
  8. Подбор оптимального режима физических нагрузок при занятиях спортом.

Относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб (нагрузочное тестирование не проводится на амбулаторном этапе):

  1. Аневризма сердца или магистральных сосудов.
  2. Известный стеноз ствола левой коронарной артерии.
  3. Кризовое течение артериальной гипертензии. Критерии отбора: САД менее 160 мм.рт.ст., ДАД менее 100 мм.рт.ст.
  4. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта (при значении градиента выше 40 мм.рт.ст. не рекомендуется проведение пробы).
  5. Значительное увеличение полостей сердца (дилатационная кардиомиопатия).
  6. Нарушения электролитного обмена.
  7. Указание на ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения.
  8. Анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)
  9. Умеренно выраженный порок сердца.
  10. Тахикардия неясного генеза (ЧСС более 100 в 1 мин.).
  11. Нарушения ритма сердца: ЖЭС, документированные ранее пароксизмы фибрилляции предсердий.
  12. Тромбофлебит в стадии ремиссии, варикозная болезнь.
  13. Психоневротические расстройства: эпилепсия, эписиндром, установленный психоневрологический диагноз (отсутствие возможности постоянного адекватного контакта с пациентом во время исследования: глухонемые).
  14. Сопутствующее хроническое заболевание в стадии обострения, высокой степени тяжести и/или в стадии декомпесации или субкомпенсации.
  15. Отказ пациента от проведения исследования.

Обеспечение безопасности нагрузочных проб в отделении функциональной диагностики:

  1. Нагрузочный тест не должен быть первым исследованием в плане обследования пациента.
  2. В помещении достаточное пространство для проведения реанимационных мероприятий. Площадь кабинета нагрузочного тестирования не менее 25 м².
  3. Тест проводят врач функциональной диагностики и обученная медицинская сестра.
  4. Помещение хорошо проветривается или кондиционируется. Рекомендуемая температура воздуха от +18 до +22 градусов, влажность воздуха не более 50%.
  5. Наличие дефибриллятора.
  6. Наличие чемодана неотложной помощи.

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ТРЕДМИЛ-ТЕСТу / ВЭМ / ЧПстрессЭхоКГ /стрессЭхоКГ
  • НЕ КУРИТЬ И НЕ ПИТЬ КОФЕ ЗА 2 ЧАСА ДО ИССЛЕДОВАНИЯ.
  • ЛЕГКИЙ ЗАВТРАК НЕ ПОЗДНЕЕ, ЧЕМ ЗА 2 ЧАСА ДО ИССЛЕДОВАНИЯ.
  • ВЗЯТЬ СПОРТИВНЫЕ БРЮКИ, НОСКИ, СПОРТИВНУЮ ОБУВЬ, ПОЛОТЕНЦЕ.
  • НЕ СДАВАТЬ АНАЛИЗЫ КРОВИ В ДЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
  • ВЗЯТЬ С СОБОЙ ВСЕ ПРИНИМАЕМЫЕ ПОСТОЯННО ЛЕКАРСТВА И ПИТЬЕВУЮ ВОДУ (0,3 Л).
  • ПРИЕМ ДЕЗАГРЕГАНТОВ(АСПИРИН, ТРОМБО АСС, КАРДИОМАГНИЛ) НА НАГРУЗОЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ СОГЛАСОВАТЬ С ВРАЧОМ.
  • ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ: ПРИЕМ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО СОГЛАСОВАНИЮ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ ОБЯЗАТЕЛЕН!
  • ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ПРИЁМ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ИЛИ ИХ ОТМЕНУ СОГЛАСОВАТЬ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ. НИТРОПРЕПАРАТЫ НЕ ПРИНИМАТЬ В ДЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

6. Тилт-тест (ортостатическая и клиностатическая пробы)

Под понятием тилт-тест или пассивная ортостатическая проба в кардиологии подразумевают обследование, предназначенное для определения причины возникновения синкопальных состояний (обмороков).

Пациента на время проведения теста укладывают на специальное ложе, которое может наклоняться под углами 30-60° с разной интенсивностью. Благодаря этому создаются условия, которые могут спровоцировать обморок. Провокация обморока и является целью этого испытания, поскольку у испытуемого постоянно контролируется сердечный ритм с помощью ЭКГ, а также уровень кислорода в крови и артериальное давление.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Тишина
  • Комфортная температура
  • Возможность реанимации (дефибриллятор, медикаменты)

ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Тест с наклонной поверхностью — безопасная процедура. Уровень осложнений при ней крайне низок. Тест проводится квалифицированным мед. персоналом.

ТРЕБОВАНИЯ К ПАЦИЕНТУ

  • Голод 4-5 часов перед процедурой (пациентам >60 лет — 2 часа)
  • Последующие исследования в тоже время дня

ПОКАЗАНИЯ

  • Диагностика вазовагальных обмороков
  • Оценка барорефлекторной чувствительности

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Критический аортальный или митральный стеноз
  • Критический проксимальный стеноз коронарных артерий
  • Критический цереброваскулярный стеноз
  • Сужение выходного отдела левого желудочка

ПРОТОКОЛ ТЕСТА

  • 5-10-минутный период покоя в горизонтальном положении (когда не выполняется установка внутривенных катетеров)
  • Продолжительность наклона: 20-45 минут при угле наклона 60-80° (наиболее используемый угол наклона 70°)
  • После этого, если необходимо, применяется фармакологическая провокация (т.е. нитроглицерин или изопротеренол).